Pοχαλητό: ενοχλητική συνήθεια ή σοβαρή νόσος;

Όλοι μας έχουμε κατηγορηθεί ότι  ροχαλίζουμε, έστω περιστασιακά, σε κάποια φάση της ζωής μας. Όταν είμαστε αρκετά κουρασμένοι ή έχουμε φάει αργά το βράδυ και ίσως έχουμε καταναλώσει λίγο αλκοόλ παραπάνω. Σίγουρα το ροχαλητό αυτό δεν είναι κάτι με το οποίο πρέπει να ασχοληθούμε. Κάποιοι, όμως, ροχαλίζουν συστηματικά και έντονα. Σε αρκετές περιπτώσεις η οικογενειακή ζωή αναστατώνεται σοβαρά, καταδικάζοντας σε νύχτες αγρύπνιας τα υπόλοιπα μέλη της οικιγένειας.

Το ροχαλητό είναι ένα σύμπτωμα που μόνο αστείο δεν μπορεί να χαρακτηριστεί, αφού εκτός από πρόβλημα με σοβαρές κοινωνικές προεκτάσεις, όταν συνοδεύεται από απνοϊκά επεισόδια, καταστάσεις δυνητικά επικίνδυνες για τη ζωή του πάσχοντος, από κοινωνικό πρόβλημα γίνεται πρόβλημα υγείας.

Στη σημερινή  εποχή μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα ότι το ροχαλητό δεν είναι πλέον μια φυσιολογική κατάσταση, αλλά μία νόσος παγκόσμια αναγνωρισμένη, που εκδηλώνεται με ποικιλία κλινικών μορφών, από το απλό αθώο περιστασιακό και ακίνδυνο καλόηθες ροχαλητό ή το πιο σοβαρό σύνδρομο της αυξημένης αντίστασης του αεραγωγού έως την επικίνδυνη κατάσταση για τη ζωή, το σύνδρομο της υπνικής άπνοιας (sleep apnea).

Πόσο συχνό είναι;

Το 45% των ενηλίκων ροχαλίζουν περιστασιακά και το 25% ροχαλίζουν συστηματικά, από τους οποίους το 20-30% πάσχει από κάποιας μορφής άπνοιας.  Στην Ελλάδα περίπου 900000 πάσχουν από νοσηρό ροχαλητό και από αυτούς οι 500000 παραμένουν αδιάγνωστοι.

Τι είναι το ροχαλητό και πώς παράγεται;

Είναι ο ενοχλητικός, εισπνευστικός κυρίως, θόρυβος που παράγεται, κατά την διάρκεια του ύπνου λόγω της χαλάρωσης του μυϊκού τόνου, από την δόνηση των μαλακών μορίων των τοιχωμάτων του φάρυγγα, κυρίως της σταφυλής της υπερώας και των αμυγδαλών, που προκαλείται όταν ο  αέρας που περνάει δεν έχει φυσιολογική ροή επειδή εμποδίζεται με αποτέλεσμα να στροβιλίζεται. Κατά την εγρήγορση δεν παράγεται ροχαλητό, ακόμα κι αν υπάρχουν οι προϋποθέσεις, διότι τα φαρυγγικά τοιχώματα έχουν φυσιολογικό μυϊκό τόνο, που δεν επιτρέπει την χαρακτηριστική δόνηση.

Προδιαθεσικοί παράγοντες ροχαλητού:

• Ανατομικοί παράγοντες.  Διακρίνονται σε:

1.  Παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά τη ρινική αναπνοή (σκολίωση     ρινικού διαφράγματος, υπερτροφία ρινικών κογχών, ¨κρεατάκια¨, πολύποδες ρινός, ανεπάρκεια ρινικού προδρόμου, αλλεργία, λοιμώξεις…)
2. Πληθωρικότητα των ιστών του φάρυγγα (υπερτροφικές αμυγδαλές, παχειά και μακριά μαλθακή υπερώα, ευμεγέθης σταφυλή, χονδρά τοιχώματα φάρυγγα…)
3. Ιδιομορφίες στην κατασκευή της εισόδου του λάρυγγα (πεπλατυσμένος υποφάρυγγας, μεγάλη και μαλακή επιγλωττίδα, λαρυγγομαλακία)
4. Κρανιοπροσωπικές δυσμορφίες και ιδιομορφίες σε άλλες κεφαλομετρικές σχέσεις του σπλαχνικού κρανίου
5. Σχετικό μέγεθος γλώσσας σε σχέση με το στόμα (μακρογλωσσία, μικρογναθία)

•  Το μεγάλο σωματικό βάρος αποτελεί από τους σημαντικότερους παράγοντες. Η συσσώρευση λίπους στο κοιλιακό τοίχωμα αυξάνει το αναπνευστικό έργο, αλλά κυρίως συνοδεύεται από ανάλογη με 10% συσσώρευση λίπους στη ρίζα γλώσσας.
• Ο σωματότυπος. Ο πυκνικός τύπος (ευρύς σκελετός, μεγάλη μυϊκή μάζα, κοιλιά, ισχυρά άκρα και κοντός λαιμός) προδιαθέτει πολύ περισσότερο από τον αθλητικό – λεπτοφυή σωματότυπο. Αξιόπιστο κριτήριο αποτελεί η περίμετρος του λαιμού (Φ.Τ Άνδρες < 43cm , Γυναίκες <41cm).
• Ηλικία. Λόγω χαλάρωσης των ιστών και εξασθένισης του μυϊκού τόνου, το ροχαλητό καθίσταται συχνότερο και εντονότερο με την πάροδο της ηλικίας. Μετά τα 65 ροχαλίζει συστηματικά το 50% του πληθυσμού.
• Φύλλο. Οι άνδρες (~37%) ροχαλίζουν 2 φορές συχνότερα από τις γυναίκες (~19%), λόγω διαφορετικής κατανομής του λίπους αυτό συσσωρεύεται περισσότερο στη περιοχή του λαιμού και της ρίζας της γλώσσας προκαλώντας στένωση του αεραγωγού.
• Παράγοντες που προκαλούν χαλάρωση του μυϊκού τόνου. Η μεγάλη κόπωση, η κατανάλωση οινοπνεύματος και ηρεμιστικών φαρμάκων.
• Η στάση του σώματος κατά τον ύπνο. Στην ύπτια θέση η γλώσσα πέφτει προς τα πίσω και στενεύει ή φράζει το φάρυγγα.
• Μεταβολικές – ενδοκρινικές – νευρολογικές διαταραχές. Υποθυρεοειδισμός, Cushing, ακρομεγαλία, διαταραχές κινητικού νευρώνα…
• Κύηση παρουσιάζει 3,5 φορές αυξημένη πιθανότητα ροχαλητού.
• Κληρονομικότητα – οικογενής  προδιάθεση.

Διάκριση ροχαλητού

Το απλό ροχαλητό, το οποίο είναι επίσης γνωστό ως πρωτοπαθές ή καλόηθες, χαρακτηρίζεται από δυνατούς ήχους από το ανώτερο αναπνευστικό κατά τη διάρκεια του ύπνου, χωρίς όμως επεισόδια άπνοιας. Παθολογική σημασία αποκτά όταν έχει αρνητικές συνέπειες στην υγεία του ατόμου. Γενικώς νοσηρό  θεωρείται το ροχαλητό που συνοδεύεται από άπνοιες, αν και υπάρχουν περιπτώσεις χωρίς άπνοιες που παρουσιάζουν νοσηρή συμπτωματολογία.

Τι είναι υπνική άπνοια;

Η διακοπή της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου για διάστημα μεγαλύτερο των 10 sec ορίζεται ως υπνική άπνοια.

Διακρίνεται σε:

• Κεντρικού τύπου (~ 5%): λόγω δυσλειτουργίας του αναπνευστικού κέντρου ο εγκέφαλος δεν δίνει σήμα στους πνεύμονες και δεν υπάρχει καθόλου προσπάθεια για αναπνοή.
• Αποφρακτικού τύπου  (~95%): η οποία οφείλεται σε σύμπτωση και απόφραξη του αεραγωγού του φάρυγγος/λάρυγγος, σε αντίθεση με το απλό ροχαλητό όπου η απόφραξη του αεραγωγού είναι μερική. Υπάρχει συνεχής προσπάθεια για αναπνοή αλλά λόγω εμποδίου δεν υπάρχει καθόλου εισροή αέρα.
• Μικτού τύπου: σε κάποιες περιπτώσεις συνυπάρχει κεντρική και αποφρακτική αιτιολογία.

Με την απώλεια της φυσιολογικής αναπνοής μειώνεται το οξυγόνο στο αίμα με αποτέλεσμα να διεγείρεται ο εγκέφαλος και να διακόπτει τον βαθύ ύπνο προκειμένου είτε να δώσει το κατάλληλο σήμα  στους πνεύμονες είτε να επανέλθει ο μυϊκός τόνος να υπερνικηθεί η απόφραξη και να επιτραπεί εκ νέου η αναπνοή. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να καταργείται η ρυθμιστική λειτουργία του βαθέως ύπνου. Συνήθως από τον ίδιο τον ασθενή δεν υπάρχει αντίληψη αυτών των περιόδων άπνοιας ή των αφυπνίσεων, παρά ταύτα η χαλαρωτική ιδιότητα του ύπνου διακόπτεται και ο ασθενής μπορεί να ξυπνήσει μετά από 8 ώρες ύπνου κουρασμένος.

Τι είναι το σύνδρομο υπνικής άπνοιας (Σ.Υ.Α);

Μιλάμε για σύνδρομο υπνικής άπνοιας μόνο όταν υπάρχουν συμπτώματα ως αποτέλεσμα του ροχαλητού και των απνοιών. Στις περιπτώσεις με απλό βαρύ ροχαλητό ή ακόμα και με άπνοιες χωρίς όμως συμπτώματα και χωρίς αποκορεσμό της αιμοσφαιρίνης (μείωση του οξυγόνου στο αίμα) μιλάμε για σύνδρομο αυξημένης αντίστασης αεραγωγού. Σύνδρομο αθώο, που χρειάζεται όμως παρακολούθηση και αντιμετώπιση γιατί μπορεί να μεταπέσει ανά πάσα στιγμή σε σύνδρομο υπνικής άπνοιας.

Ποια είναι τα χαρακτηριστικά του νοσηρού ροχαλητού (με ή χωρίς άπνοιες);

• Περισσότερο συνεχές παρά ευκαιριακό
• Δυνατό και ενοχλητικό
• Με ήχο πιο τραχύ και με εκπνευστικό ρόγχο, σε αντίθεση με τον ομαλό στρωτό χωρίς διακοπές ήχο του απλού ροχαλητού
• Ο ύπνος είναι κατακερματισμένος
• Εμφανίζεται σε περισσότερες στάσεις του ύπνου και όχι μόνο στην ύπτια
•  Όταν υπάρχουν άπνοιες το ροχαλητό παρουσιάζει διακοπές ποικίλης διάρκειας. Η αναπνοή ξαναρχίζει απότομα μετά από μερική αφύπνιση και αλλαγή στάσης

Ποιες είναι οι εκδηλώσεις του νοσηρού ροχαλητού;

•  Ανήσυχος ύπνος που αρχίζει πολύ εύκολα και σύντομα διακόπτεται απότομα από το ροχαλητό, νυχτερινή συχνοουρία και εφίδρωση, δυσκολία στην αφύπνιση
• Πρωινός πονοκέφαλος
• Κόπωση και υπνηλία με σύντομα υπνάκια κατά την διάρκεια της ημέρας
•  Μυϊκή υπερτονία
• Υπέρταση, κυρίως πρωινή , αρχικώς πνευμονική και στη συνέχεια συστηματική
• Ευερεθιστότητα και διάφορα ψυχολογικά προβλήματα (συχνές αλλαγές συναισθήματος, κατάθλιψη, εκρηκτικός θυμός, βουλιμία, απώλεια μνήμης, μείωση συγκέντρωσης και προσοχής, ανάγκη για διεγερτικές και εθιστικές ουσίες)
• Κακή απόδοση ή/και προβλήματα συμπεριφοράς στο σχολείο/εργασία
•  Στυτική δυσλειτουργία στους άνδρες
• Η σοβαρότερη συνέπεια της υπνηλίας είναι τα τροχαία και εργατικά ατυχήματα. Τα εργατικά ατυχήματα είναι 2,5 φορές και τα τροχαία 7 φορές συχνότερα από ότι στο γενικό πληθυσμό. Το 1/3 των θανατηφόρων τροχαίων σχετίζονται με υπνηλία από ροχαλητό ή/και  άπνοιες.

Ποιες είναι οι συνέπειες του συνδρόμου υπνικής άπνοιας;

Τα απνοϊκά επεισόδια διάρκειας τουλάχιστον 10 sec και συχνότητας τουλάχιστον 7 ανά ώρα, που δεν είναι ασυνήθιστο να φθάσουν σε  20 sec κάθε λεπτό, δημιουργούν κατάσταση ισοδύναμη με το να κοιμάται κάποιος το 1/3 του χρόνου του σε ελεύθερη κατάδυση ή στο να στραγγαλίζεται σε δόσεις. Καθώς ο κορεσμός του αίματος σε οξυγόνο μειώνεται, ο οργανισμός κινητοποιεί αντανακλαστικά όπως η μεγάλη αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της πιέσεως, η ελάττωση της αιμάτωσης του καρδιακού μυός. Με την καθημερινή μακροχρόνια επανάληψη της διαδικασίας αυτής φθείρεται το καρδιαγγειακό σύστημα και αποσυντονίζονται τα κυριότερα οργανικά συστήματα, όπως το νευρικό, κυκλοφορικό, αναπνευστικό, ενδοκρινικό. Προδιαθέτει σε :

• Εργατικά και τροχαία ατυχήματα
• Καρδιοπάθεια: στηθάγχη, έμφραγμα, αρρυθμίες, καρδιακή υπερτροφία και ανεπάρκεια, υπέρταση ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή
• Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
• Παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης
• Σύνδρομο υποαερισμού
• Επιληψία
• Ασθενείς με σοβαρού βαθμού Σ.Υ.Α χωρίς θεραπεία έχουν 4 φορές αυξημένη πιθανότητα θανάτου από οποιαδήποτε αιτία και 5 φορές από καρδιακά και πνευμονολογικά αίτια. Γενικά μειώνεται το προσδόκιμο ζωής κατά 5-10 χρόνια.

Άλλες καταστάσεις που σχετίζονται με Σ.Υ.Α

Η παλινδρόμηση γαστρικών υγρών στο φάρυγγα και λάρυγγα συνδυάζεται συχνά με αποφρακτική υπνική άπνοια, προκαλώντας έντονη αλληλοενίσχυση. Κατά την αποφρακτική υπνική άπνοια αναπτύσσεται αρνητική πίεση στον θώρακα σε σχέση με την ενδοκοιλιακή πίεση, η οποία σε συνδυασμό με την ανεπάρκεια των οισοφαγικών σφιγκτήρων που τυχόν συνυπάρχει, αναρροφά το περιεχόμενο του στομάχου στο φάρυγγα. Τα όξινα γαστρικά υγρά προκαλούν κάψιμο και οίδημα στο βλεννογόνο της περιοχής. Το οίδημα αυξάνει την απόφραξη του αεραγωγού, με αποτέλεσμα επιδείνωση της άπνοιας και ευκολότερη παλινδρόμηση, καταλήγοντας σε φαύλο κύκλο.

Η κεντρικού τύπου υπνική άπνοια δεν αλληλεπιδρά με την παλινδρόμηση.

Πότε χρειάζεται συμβουλή ειδικού ιατρού;

Καλός ωτορινολαρυγγολογικός έλεγχος χρειάζεται, προτού εμφανιστούν οι αρνητικές επιδράσεις στην υγεία,  όταν:

•  Το ροχαλητό αποκτά χαρακτηριστικά του νοσηρού ροχαλητού.
•  Υπνηλία και κούραση υπάρχουν κατά τη διάρκεια της ημέρας.
•  Διακοπή της αναπνοής με βήχα ή πνιγμονή υπάρχει κατά τη διάρκεια του ύπνου.

Δρ. Αβούρης   Ν. Ιωάννης

Χειρουργός Ωτορινολαρυγγολόγος Παιδιών & Ενηλίκων

Επιμελητής ΩΡΛ κλινικής Metropolitan

Ενδoσκοπική χειρουργική ρινός, Χειρουργική αντιμετώπιση υπνικής άπνοιας – ροχαλητού